患者，男性，14岁，患有自闭症及学习能力障碍，在1992年7月就诊前，患者每2周会出现1O～20次成簇的部分性发作，继发全面性发作。
出生时由于胎儿宫内窘迫症行剖腹产，出生时Apgar评分为4分。1岁时，3次持续较长时间的热性惊厥后，出现痫性发作。尽管3岁时行左颞叶切除术，但患者在儿童期仍有痫性发作。簇性发作前表现为攻击性倾向，发作后总伴复杂性自动症。患者父母发现，患者经常出现游走行为，特别难处理。医生建议苯妥英钠单药治疗，既往患者服用过卡马西平、丙戊酸钠、苯巴比妥以及溴化物。
联用苯妥英钠和氨己烯酸，发作不但未能缓解，反而加重其异常行为，鉴于拉莫三嗪能减少发作次数，患者家人遂让患者服用拉莫三嗪。1996年11月，患者再次就诊时，其治疗方案为苯妥英钠300mg/d、拉莫三嗪500mg/d，发作恶化，尽管每2个月的簇性发作次数并未增加，但每次簇性发作包括20次或更多次数的复杂部分性发作，并频发继发全面性发作，持续2～3天。
查体和检查
神经系统检查基本正常。患者行为刻板，牙龈增生明显。头皮脑电图显示大量慢波活动，但无痫样放电。未行头颅影像学检查。
诊断
部分性发作，继发于围产期缺氧性脑损伤
自闭症及学习障碍
治疗与疗效
停服苯妥英钠，拉莫三嗪剂量增至800mg/d，分2次口服。发作频率及严重程度有所降低。谨慎地给予低剂量托吡酯，患者反应能力及行为得到显著改善。
现服用拉莫三嗪800mg/d，分2次服用、托吡酯75mg/d，直至1998年9月该患者未再出现癫痫发作。
评论
联用大剂量拉莫三嗪和小剂量托吡酯完全控制了癫痫发作，随后患者及其家人的生活质量也得到改善。颞叶切除术及先前的药物治疗均未成功。
最新研究表明抗癫痫药物单药治疗，约40%的患者不再出现癫痫发作。因此，我们必须调整难治性癫痫患者联合用药的治疗策略。在没有癫痫发生和发展的病理生理学详细知识情况下，理论上可选择不同作用机制的药物和作用机制互补的药物，但同样也要注意药物的适应证、副作用以及相互间不良反应。联合用药特别适用于那些有多种发作类型、患有学习障碍的患者，最有力的证据支持来自拉莫三嗪和丙戊酸的联合应用，它们之间有协同
当采集患有顽固性癫痫患者的病史时，临床医生不仅要掌握以前单药治疗的资料，而且还要知道多种抗癫痫药的联合使用情况。在取得满意疗效前，应采用不同的治疗策略。某些患者联合使用三种药物能获得最佳的疗效，特别是丙戊酸盐、拉莫三嗪和托吡酯。不应忘记较老的药物如氯巴占和乙酰唑胺。我们治疗的目标就是要完全控制发作。医生和患者有时需要重新考虑抗癫痫药物使用方案。
从这一病例中我学到了什么?
现在，除传统抗癫痫药外，新型抗癫痫药物大量涌现。合理的联合用药比以往任何时候都能让更多癫痫患者得到很好控制。我认为该患者通过联合使用拉莫三嗪和托吡酯获得了很好的疗效，但我们并没有充分理解其机制。通过一系列观察所建立起的假说可以被科学地验证。
该病例改变了我的临床思维。现在我们正开展一个研究计划，即对患有学习障碍的癫痫患者添加托吡酯后获益的研究，希望能达到预期目的。到目前为止，已有64位患者参与到这项研究中。初步研究结果鼓舞人心，25%的患者发作得到完全控制。
